Makalah Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Dokumentasi Intervensi Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A.  LATAR BELAKANG

      Dalam dunia kesehatan yakni yang berkecimpung dalam dunia keperawatan dikenal adanya proses pencatatan hal-hal yang penting  bagi kepentingan semua pihak baik itu dari perawat ,dokter,pasien maupun keluarga pasien. Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995). Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :

a)    Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.

b)    Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

c)     Koreksi kesalahan sesegera mungkin.

d)    Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.

e)    Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

f)     Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.

g)    Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

h)    Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.

i)     Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam­-macam tipe format (Allen, 1998):

• Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

• Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

• Catatan bentuk SOAP

Pancatatan    SOAP    digunakan dengan catatan  medik  yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.

• Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.

• Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. 

B.   TUJUAN

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

1)     Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2)    Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

C.  MANFAAT

Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:

o   Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain.

o   Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.

o   Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Tueng (1996) menambahkan, dengan:

o   Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.

o   Untuk mencegah kehilangan informasi.

o   Agar dapat dipelajari perawat lain.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

·         Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

·         Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

·         Komunikasi,  Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

·         Keuangan,  Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

·         Pendidikan,  Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

·         Penelitian,  Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

·         Akreditasi,  Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

BAB II

LANDASAN TEORI

A.DEFINISI

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.

PENDOKUMENTASIAN

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobat

B. PRINSIP DOKUMENTASI

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

o   Tersedia format untuk dokumentasi.

o   Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.

o   Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

o   Catatan dibuat kronologis.

o   Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

o   Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

o   Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

o   Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.

C.  KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

1. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

3. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

         

BAB III

PEMBAHASAN

DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN

            Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :

1.     Intervensi terapeutik

            Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan

2.    Intervensi pemantapan/ observasi

            Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:

·         Mengobservasi tanda vital.

·         Diagnosa Keperawatan

·         Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

·         Therapi Medicus

·         Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

·         Cemas

·         Penurunan Cardiac out put

·         Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

·         Suction bila tidak ada kontra indikasi

·         Mengajarkan tehnik batuk

·         Mengambil sample blood gas arteri

·         Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

·         Mengatur lingkungan yang aman

·         Mengalihkan orientasi yang realitas

·         Atur posisi fowler/semi fowler

·         Mengurangi pergerakan

·         Mengatur lingkungan yang merangsang

·         Mengatur pemberian Oksigen

·         Pemberian obat ekspektoran

·         Memeriksa sputum

·         Mengukur blood gas arteri

·         Memberi obat transquilizer sedative

·         Mengurangi diet yang mengandung sodium

·         Infus cairan elektrolit sesuai BB

·         Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

*        Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

*        What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb

*        When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu

*        How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.

*        Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.

2.Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan.

1.     Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar

2.    Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

3.    Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah

4.    Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

5.    Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

6.    Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

3.    Tahap pelaksanaan atau Tindakan keperawatan

Fokus tahap pelakanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelakanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional adalah variasi,tergantung individu dan masalah yang spesifik.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar Praktik keperawatan,diantaranya :

1.   Independen

Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independen dodefinisikan berdaarkan diagnose keperawatan.

Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatn secara mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.

Lingkup tindakan independen perawat meliputi:

a)    Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat keperawatan da pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan pasien.

b)    Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.

c)     Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan.

d)    Melakanakan rencana pengukuran untuk memotifikasi,menunjukkan,mendukung,dan mengajarkan kepada klien atau keluarga.

e)    Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan di ijinkan oleh tenaga kererawatan lain

f)     Mengevaluasi repon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis

g)    Partisipasi dengan consumer atau tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :

a)    Tindakan diagnostic,meliputi;

·         Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif,keluhan klien,persepsi klien tentang penyakitnya,dan riwayat penyakit klien

·         Observasi dan pemeriksaan fisik,tindakan untuk mendapatkan data-data objektif yang meliputi:observasi tanda-tanda vital,pemeriksaan fisik,berdasarkan pendekatan system atau head-to-toe melalui pemeriksaan IPPA

·         Melakukan pemeriksaan laboratorium ederhana (Hb) dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium,rongen dan pemeriksaan diagnostic lainnya.

b)    Tindakan terapeutik

Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi,mencegah dan mengatasi masalah klien.misalnya pada klien dengan stroke yang tidak sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang dilakukan perawat dalam mencegah mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah dengan melakukan mobiliasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan dan atau yang paralise.

c)     Tindakan edukatif (mengajarkan)

Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.misalnya perawat mengajarkan kepada klien Diabetes Millitus tentang cara melakukan aktifitas yang sesuai,cara pemberian insulin,dan mengenali tanda-tanda terjadinya hipoglikemi serta cara mengatasinya.

d)    Tindakan merujuk

Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjaama dengan tim keehatan lainnya.misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya tanda-tanda tekanan intracranial yang meningkat,maka perawat harus mengkonsultasikan atau merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk mendapatkan penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah.

2.   Interdependen

            Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya seperti tenaga social,ahli gizi,fisioterapi dan dokter.

            Misalnya dengan kehamilan dan DM,perawat dan tenag gizi kolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi bagi ibu dan bayi.Ahli gizi menentukan rencana nutrisi dan pengajaran,sedangkan perawat mengajarkan maanfaat gizi dan memonitor kemampuan klien untuk menghabiskan pori makanan yang diberikan.

3.   Dependen

            Tindakan dependen berhubungan dengan pelakanaan rencana tindakan medis.Tindakan terebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.contoh tindakan dependen: perawat menemukan pasien anak dengan suhu sangat tinggi,pada kasus tersebut perawat tidak mempunyai kewenangan untuk memberikan obat antipiretik dan memberikan cairan perinfus,akan tetapi perawat mempunyai tugas limpah untuk memaukkan obat dan memberikan cairan melaui intravena.

BAB IV

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas kami dapat menyimpulkan bahwa Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi Intervensi terapeutik,intervensi pemantapan/observasi,ada pun dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu Prosedur invasive dan intervene mendidik klien.

Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar Praktik keperawatan,diantaranya Independen,interdependen dan dependen.

B.    SARAN

Sebaiknya dokumentasi  yang dibuat itu harus benar-benar sesuai standar yang telah ditentukan dan benar-benar seuai tindakan yang di kerjakan,tidak ada rekayasa.

DAFTAR PUSTAKA

·         Hidayat Alimul Azis.A,(2000),Pengantar Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku kedokteran EGC.Jakarta

·         Isti Handayaningsih,(2009),Dokumentasi Keperawatan,Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta

·         Carol Vestal Allen (1998),Memahami Proses keperawatan,penerbit buku Kedokteran EGC,Jakarta

·         Hidayat Alimul Azis.A.(2007),Pengantar Konsep Dasar Keperawatan edisi 2,Salemba Medika,Jakarta

·         Http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi keperawatan.